小柴胡汤出自《伤寒论》，医圣张仲景首创六经辨证，小柴胡汤为少阳病的主方^[1-4]，随着后世医家不断对其补充发展，如今小柴胡汤在临床应用范围极为广泛，涉及内外妇儿等各科疾病，消化和呼吸系统疾病使用频率尤其高^[5-9]。然而，由于多种因素影响，如古今疾病谱变化等导致现代医学背景下经方药效未达预期^[10]，有时难达到《伤寒论》条文记载中立竿见影之效，甚至存在“古方今病，不相能也”的质疑^[11]。仝小林院士也曾提出, 在临床中长期以来中医治疗某些现代疾病疗效不佳的根本原因是传统疾病理论认识和治疗的局限性, 因此要构建新的中医诊疗体系^[12]。在此背景下, 以小柴胡汤为例探究经方传统应用与现代应用的差异, 并制定相应策略解决差异, 以提高临床疗效尤为重要。

1.   小柴胡汤传统与现代医学背景下的应用差异

1.1   小柴胡汤临床应用范围异同比较

随着科技的发展以及现代医学的引入，医学诊疗模式经历了深刻变革，这一变革使小柴胡汤在临床应用范围上出现了差异。在传统医学诊疗模式下，认识与治疗疾病主要依赖于医家的个人经验和师承传统，医家通过患者可感知的症状以及医者察知的体征，如神色、形态、舌象、脉象等^[13]，结合自身的医学知识与经验，对这些症状和体征进行总结辨证，以证选方，强调“证”的不同。以小柴胡汤为例，只要符合小柴胡汤证的病机，便可使用小柴胡汤进行治疗，用药强调各药之间通过相互作用，以和解少阳枢机，调畅气机升降，恢复阴阳平衡，注重整体调态，使人体恢复平衡而消除疾病。但随着疾病谱的不断扩大，许多新发疾病不能与传统医学所记载的疾病相对应，传统医学诊疗模式难以对某些异常检查检验指标进行辨证论治。

现代医学重视诊疗的标准化、普适性，强调治疗的一致性、可比性和可重复性，更强调病的概念，具有诊疗指南等规范化的流程与标准，在诊断时高度倚重可检识的指标，注重局部或微观指标、可量化指标、客观化指标等^[13]，与传统诊疗模式相比更加客观规范，然而遇到患者指标正常而存在不适症状的情况则陷入无药可用的困境。在治疗上，除了基于传统诊疗模式对证治疗外，还主张使用药物干预疾病的发生机制进行治疗，关注药物对疾病特定靶点的直接作用，比如小柴胡汤在肝癌治疗中有促进线粒体途径凋亡、调控细胞周期、逆转化疗耐药等作用机制^[14]，这使现代医学对小柴胡汤的临床应用理解更加深刻。然而，如何在符合传统辨证论治的基础上，结合现代医学对疾病作用机制的研究成果来合理使用小柴胡汤，是现代医学背景下应用经方所面临的重要课题。

1.2   对小柴胡汤组方内涵的认识差异

仲景勤求古训, 博采众方，“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》……为《伤寒杂病论》”^[15]。小柴胡汤配伍比例精当巧妙，药少力专，首先是基于仲景对药物四气五味及其功效的准确把握。传统医学对中药的认识是人用经验的积累，主要依赖于历代医者长期的临床实践和经验积累，通过一次次的尝试和总结，形成了对中药特性的深刻认识，并通过性味归经、升降浮沉等分类总结。小柴胡汤中所用的药物功效也多遵循《神农本草经》(以下称《本经》)的记载，在具体运用上仲景又依据临床经验多有发挥，如《本经》记载“柴胡，味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”^[16]20，“黄芩，味苦，平，主诸热黄疸……火疡”^[16]90，仲景用黄芩与柴胡配伍清除少阳经的热邪，和解少阳，不仅体现了《本经》中记载柴胡去寒热邪气和黄芩治疗诸热的作用^[17]，还创造性地发挥了二者和解枢机的功效。后世医家也会根据各自的临床经验对中药功效进行延伸扩展^[18]。

药物功效构成治疗作用的核心，还需君臣佐使作为配伍结构的纲领，二者协同整合形成方剂。徐灵胎言：“药有个性之专长，方有合群之妙用”^[19]22。方剂上承理法下接药物，将中药组织成为有制之师，这代表着从简单的单味中药治疗到中医药理论指导的中药整合治疗的创造性飞跃。以小柴胡汤为例，“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也”^[20]185，柴胡、黄芩清少阳郁热共同为君，人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣为臣，形成君二臣五之奇方^[21]；从四气五味分析，柴胡苦平以和解少阳之邪，黄芩苦寒以清热燥湿、泻火解毒，人参、大枣甘温以益气健脾，半夏、生姜辛温以和胃降逆，炙甘草甘平能调和诸药；从七情和合分析，柴胡、黄芩相须为用，半夏、生姜相畏相杀，人参、炙甘草、大枣与柴胡、黄芩相使，以达驱邪扶正，攻补兼施之效，炙甘草与诸药相佐为用；从气机升降角度，柴胡升散，黄芩降泄，一升一降调畅气机；半夏与生姜配伍降逆和胃，也起到调降气机的作用^[22]。

随着现代药理学的传入，中药药理学逐步发展, 学者在前人对中药功效认识的基础上, 通过研究阐释其科学内涵, 不断完善中药理论^[23]。已有研究通过探究中药四气对机体的生物学效应, 进一步说明中药的寒凉温热对机体的作用趋势。此外, 还有研究通过对中药复杂化合物的分离、纯化、鉴别及其生物活性的筛选, 进一步说明五味对应功效的化学成分归属, 如苦味药的泻火、燥湿功效可能与其所含生物碱、苷类、萜类、黄酮等成分相关^[24]。柴胡的主要成分有皂苷类、木脂素类、挥发油类等, 黄芩的主要成分是黄酮及其苷类、萜类等成分^[25], 苷类成分往往被认为是苦味药泻火、燥湿的物质基础。随着对中药或复方成分、功效及药理作用研究的深入, 很多中药的潜在药理活性被发现和挖掘, 使其不再局限于传统功效, 例如柴胡除了具有疏散风热、疏肝解郁、升举阳气的传统功效, 现代药理学研究表明其还具有抗炎、抗氧化、保肝、抗肿瘤、抗抑郁等多种药理作用^[26], 为中药的临床应用提供了依据。

除了对中药功效的研究外, 现代方剂研究通过文献梳理及实验研究揭示了传统性味归经等方剂配伍理论^[27]。通过分离纯化、波谱解析、联用分析等技术，剖析了众多方剂的化学物质基础，为传统药物功效的方剂配伍理论提供了更为深入的阐释和科学支撑。但目前在揭示方剂疗效机制方面，仍面临着重重困难，这主要源于方剂治疗作用所展现出的多成分、多靶点、多途径的复杂特性。方剂往往由多种中药组成，每种中药又含有多种化学成分，这些化学成分在方剂中相互作用，形成了复杂的化学体系^[28]。此外，传统汤剂的特点是利用原药材加工而成的饮片，它包含原药材的所有成分，而从原药材中提取出的有效组分或有效成分，则是原药材的部分成分，难以全面反映其原有的整体药效^[29-30]。因此，如何在保持方剂整体性的同时，深入探索其治疗机制，构建传统组方认识与现代医药研究结果的桥梁，推进中药现代化发展，成为亟待解决的问题。

1.3   小柴胡汤药物的使用剂量差异

药物剂量关乎方剂的效力，剂量也是方剂最具科学价值的重要内容。经云：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”^[20]169辨证立法、遣方用药无误，而欲使“效之信”^[31]，若风之吹云，若拔刺雪污，其要就在于对药物“合理剂量”的把握上^[32]。中医不传之秘在量上，剂量也是中医临床处方变化最为复杂的内容。由于时代的发展，药物使用剂量的差异主要分为两大类，一是小柴胡汤的传统煎剂与现代中成药在剂量上存在显著差异。二是即便采用汤剂形式，因时代变迁、自然环境差异，以及药物质量、品种、栽培生态、采收炮制、运输贮藏、提取纯化等多方面因素的影响，药物的药效不同，进而影响药物的用量。依据《伤寒论》原文记载的小柴胡汤剂量，通过折算后可得小柴胡汤剂量为：柴胡125.0 g，黄芩46.9 g，人参46.9 g，制半夏39.1 g，炙甘草46.9 g，生姜46.9 g，红枣36.6 g^[30]。在实际临床实践中，无论是古代还是现代，小柴胡汤汤剂的使用剂量往往存在广泛差异，如何保证统一的药效，确定经方中成药及汤剂的合理用量范围，是提高经方临床疗效亟待解决的问题。

1.4   中药剂型及煎服法不同

现代与传统的中药使用方法主要包括剂型及煎煮法的改变。传统中药使用会根据病情的不同，选择不同的中药剂型，如汤剂、丸剂、散剂等。经方剂型本身就是经方“理法方药”体系中的重要一环，同时又是理、法、方的承载^[33]，正如徐大椿所说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”^[19]35。如仲景强调小柴胡汤应“去滓再煎”，因方中药物寒热并用，药性相激，去滓再煎可以使药性和合，减少服用汤液给患者带来的胃部不适^[34]；去滓再煎还可以浓缩药液，减少药量，使得药液气缓而味厚，增强和解枢机、补正托邪、开痞成泰之效。现代研究采用HPLC法建立不同煎煮方法，结果反映去滓再煎法确有其优势所在，且可行性较高^[35]。此外煎煮时使用恰当的溶剂(如清酒、苦酒等)，把握煎药用水量与火候等也是重要影响因素。除了煎法，张仲景方后注详细记述了药物的服法及服药的注意事项，并通过后世医家的不断应用使其内容得到补充和完善，在当代仍对中医临床有现实的指导意义。

随着制药技术的发展，社会生活节奏加快，采用现代制剂技术将方制成质量稳定可控的剂, 以解决用药的便捷性问题，更符合现代社会的需求。除了目前临床常用的中药代煎汤剂及配方颗粒剂外，现代中药应用的给药剂型还有注射给药、植入给药、透皮给药与黏膜给药等^[36]，丰富了人们的选择，使临床用药更具有针对性，也使中药不断走向现代化。这些新出现的剂型不仅给患者提供了更为高效便捷的治疗方式，且在一定程度上使药效更为稳定^[37]。但新剂型的应用仍面临许多问题，以目前最常用的代煎汤剂来讲，由于煎药机的种类繁多、设备和应用条件各异，增加了对药液质量控制的难度，且较难统一煎煮技术。同时，在煎煮时间、煎煮用水量、入药顺序等关键操作的研究尚不完善^[38]。而中药配方颗粒目前也面临诸多问题亟待解决，例如中药配方颗粒质量稳定性难以把控，现代制剂问题缺乏系统的一致性研究，难以评价单煎的配方颗粒与合煎的传统汤剂的等效性等^[39]。如何在方便患者用药的同时，保证中药的疗效是目前亟待解决的问题。

2.   解决疗效存在差异的策略

2.1   融合经方辨证智慧，重塑中医诊疗框架

在现代医学蓬勃发展的背景下，经方的应用需深刻洞察现代疾病的特征，应致力搭建现代疾病与传统辨证之间的桥梁^[11]。病证结合作为中医认识疾病的基本方法，既能有效把握疾病全程的根本矛盾，又能精准辨析疾病某一阶段的病位与病性等主要矛盾，对病和证的分层认识，展现出强大的互补性^[40]。其中以现代医学诊断疾病结合辨证论治的现代病证结合模式最为常见，它能够从疾病和证候两个层面综合全面把握疾病的全部特征。在临床实践中既重视疾病的诊断，又重视辨证论治，充分发挥这两种医学体系诊断与治疗疾病的优势^[41]。

除病证结合外，中医在整体观指导下的调态治疗为诸多疾病的治疗提供了重要的思路，但单纯宏观调态有时难以解决微观指标问题，基于此，仝小林教授^[42]提出了“态靶因果”辨治方略。仝教授基于临床经验总结提出“病－期－态”与“症－态”两种传统诊疗模式，“病－期－态”模式依据病程特点分期治疗，强化疾病与证候联系，预估疾病演变，在治疗的同时，纵窥疾病全貌；“症－态”模式则以症状区分，针对内伤杂病，通过归纳不同疾病特有的症状辨证治疗，提升辨证准确性。仝小林教授在此基础上引入“靶”概念^[43]，结合现代中药药理，找到能有效改善客观指标的“标靶药”，实现宏观调态与微观指标的“态靶同调”。形成“病－类－期－态－靶”及“症－病－态－靶”新诊疗模式，将西医辨病与中医辨证, 宏观调态与微观打靶相结合, 并且通过对疾病重新进行中医分期，找到了西医“病”与中医“证”之间的桥梁，为中西医结合提供了新的思路，也使经方的临床应用范围更为准确。

2.2   转化现代药理之果，探究经方组方之理

现代方剂研究与中药药理研究相辅相成，且中药药理研究与传统用药的结合，也是中药现代化研究的重要方向之一。中药药理学研究成果不仅能为中药临床疗效提供证据，还能更深入了解中药的成分及作用，使临床用药更为精准，以提高其疗效和安全性。基于此，有学者提出病证结合药理学的概念^[44]，该模式就是将“病”与“证”相结合，研究不同病证状态下，中药与机体相互作用的规律。也有人提出方证药理学研究模式^[45]，将中药药性、中医证候与中药药理药效相结合，说明了临床药证相符的重要性，为药理学研究提供了新的方向。此外，仝小林教授^[42]将现代药理研究重新归纳回归到中医思维中来治病，提出“靶方靶药”，将中药按照属性来重新分类，按中医思维来归纳中药，既符合中医理论，又不违西医药理。中药药理学研究明确了许多中药的作用靶点及作用机制，这些成果将传统中药理论与现代疾病相结合，证明了中药不仅可以担任经方中的君、臣、佐、使，同时也可以作为靶药，针对性地改善现代疾病的异常病理指标，为提高经方治疗的靶向性提供了可能^[11]。除此之外，对于中药多成分、多靶点、多途径的复杂作用机制，有学者提出使用大规模基因表达谱融合人工智能算法，识别药物-基因及疾病间的复杂关系和功能网络，精准定位中药对特定疾病甚至证候的治疗靶点^[46]，以提高临床用药的准确性。

再由单味中药推及复方，在明确复方物质基础的前提下，注重与中医证候的相互结合，这样的研究成果对临床用药才更具有指导意义。张伯礼院士^[29]提出首先构建方剂知识库，为开展方剂学创新研究奠定基础；结合西医疾病病理与中医证候特征，开展病证结合网络研究；从多成分、多靶点和多途径揭示方剂功效物质组的作用机制；进行类方网络研究，以反映组方思路和配伍规律。且方剂在内涵和形式上应保持统一性，若辨证治法发生改变，则方剂选择相应改变；若方剂组成发生改变，则方剂功效相应发生调整，两者息息相关^[28]。因此为拓宽方剂的应用范围，方剂的加减应用研究也很重要。经方作为经典的固定方剂，具有原则性、规矩性、不易性等特点。方以为规矩，圆以通灵变。有方之规矩，而同时又兼具圆之灵变，如此才是经方运用的准则^[47]。对于经方加减变化应慎重，不可随意加减变化，且经方组方精当，临床应用时最好能遵循原方配比，勿随意增删，特别是一些关键药的剂量配比，一定要遵循原方，以确保治疗的有效性和安全性^[48]。张仲景在《伤寒杂病论》中亦持增减变化的观点，小柴胡汤方后注中详细阐明了加减进退之法，如六味柴胡汤。柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等柴胡类方，也是经方加减变化的范例。

2.3   控制药物质量标准，探索经方新用量

为保证中药疗效，提高中药质量，应建立统一质量标准，国内研究者提出过多种研究中药Q-marker的概念，中药Q-marker是中药质量的标志性物质。中药Q-marker的提出有利于建立中药全程质量控制及质量溯源体系，中药Q-marker具有整体性、系统性和可量化的优势，在中药质量综合评价方面具有优势^[49]。但小柴胡汤等复方因化学成分繁复、作用广泛，其效用源自各成分的综合作用，故在选取质量标志物时，与单味药有别。复方质量标志物的选择应基于四方面：原料药特性、组方配伍原则、制备工艺及量值传递准确性，并参考现代药理药效研究与数据挖掘方法^[50]。采用“一方一议”的定制化策略选定标志物，并建立全面的质量控制体系，以实现中药质量的即时反馈与监控。例如有研究^[25]预测并分析了小柴胡汤的Q-Marker，筛选总结得到15种Q-Marker，为补充小柴胡汤质量评价及控制体系、完善制剂全过程质量溯源体系提供科学的参考依据。

在保证药物质量的前提下，对于经方现代用量研究，仝小林教授^[32]提出方药量效的研究方法，要求在继承中创新，继承前人在方药量效关系研究中的成果，参考现代西药量效关系研究模式，在方法学上提出以临床疗效评价为中心，以经方为载体，建立多学科、多层次、多种技术手段等集成的方药量效关系研究方法，以全面、系统地阐释方药量效关系。目前方药量效研究方法主要有基于个案分析方药量效关系、基于循证医学研究整方和不同剂量水平配伍的方药量效关系以及基于真实世界的方药量效关系研究^[51]。唯有守经方本原剂量之正，结合现代药理学、药效学研究的最新成果，才能实现经方药物和剂量的合理运用，创方药量效求真之新^[11]。

2.4   中药煎服与时俱进，加强管控保证疗效

中药的煎煮方法与中药的疗效息息相关，随着我国现代中药行业的不断发展，越来越多的患者在认可中药治疗效果的同时，对高质量中药煎煮制剂及配方颗粒剂的需求也在不断增加。对于高质量中药制剂，首先要保证中药饮片质量，把控好采购环节，规范中药饮片供应商资格审查；同时要加强中药饮片质量管理、防范劣质或假冒中药饮片流入市场，加强中药饮片入库鉴别验收；完善中药饮片储存及养护措施。对于代煎煮过程，应统一煎药设备的智能化升级，保证煎药流程的规范化管理，同时兼顾煎药服务的个性化定制，建立煎药质量的追溯体系。在代煎煮过程中，代煎机构需要执行相关规范，制定科学的煎煮流程，对有特殊煎煮需求的药物则要建立针对性的煎煮制度，列出详尽的特殊煎药目录，配备所需要的设施器具(如搪瓷锅、电磁炉等)，满足患者特殊的煎药需求^[52]。中药饮片浸泡时间及煎煮加水量均需要从药材质地、成分、煎煮时间、煎煮次数等方面综合考虑，明确煎煮方法，规范煎煮操作，对煎药工作人员进行定期培训，要求其掌握正确的煎煮方法与煎药时间等。对于颗粒剂的质量把控，首要任务是强化原料的标准化研究，从源头上提升品质基础；其次，需严格规范中药配方颗粒的制备工艺流程。开展中药配方颗粒标准研究，并加强中药配方颗粒和传统汤剂一致性研究，保障临床疗效^[39]。加强中药煎煮过程及颗粒剂制备的管控，这不仅是传承发展中医药事业的必然要求，也是满足人民群众日益增长的健康需求、推动中医药国际化进程的重要举措。

3.   总结

经方是中医药的智慧结晶与精华所在，集中体现了中医药的特色与优势。经方体系传承至今，历代医家博采众长、推陈出新，使经方在临床应用中熠熠生辉。但随着现代科技的深度介入和现代医学理论的革新，当代疾病谱系、诊疗模式等与古代社会环境已产生显著差异，尤其在疾病认知维度呈现出跨越时空的认知鸿沟，经方临床疗效的发挥也因此受到了较大的挑战。在此背景下，坚持继承与创新相结合，运用现代科学技术推进中医药现代化符合经方传承发展的要求。在诊疗模式上，应坚持中医学自身特色与发展规律，坚持中医整体观、辨证观，把握宏观病程，结合西医微观指标精准干预，形成“宏观-微观”“整体-局部”协同的诊疗体系。在经方的组方研究上，积极应用现代中药研究方法，在深入研究经方的作用成分及效应机制的同时，必须紧扣中医证候特征，通过理-法-方-药逻辑链保证方剂的整体性、有效性。此外，药物用量与药物质量息息相关，统一药物质量标准及剂型优化是时代发展的要求，构建全程可追溯的质量控制体系，既是中医药现代化进程中的必然要求，更是破解其国际化认证瓶颈的关键密钥。

综上所述，现代医学背景下经方发展传承既不能故步自封，也不能脱离经方理论指导，应保留经方精髓，结合现代医学技术的优势，进一步提升经方的临床疗效，为患者的健康福祉贡献力量。唯有如此，方能实现张仲景“勤求古训，博采众方”的当代诠释，逐步实现中医药现代化，走向世界。