吴鞠通为清朝温病四大家之一，其学术思想“近师承于叶氏，而远追踪乎仲景”^[1]16，其在著作中对邪犯少阳证治进行了补充与发挥。张仲景在《伤寒论》中论述了寒邪侵犯少阳病变，正气不足者外感风寒邪气，邪气入少阳半表半里之际，致少阳枢机不利，张仲景治以和解少阳法，以小柴胡汤治疗，后人多宗之。吴鞠通在其基础上对温邪、痰饮之邪、疟邪、凉燥之邪、寒湿之邪等邪气侵犯少阳进行了阐述，结合少阳主升和主枢机的特点，治疗上重视顺应少阳升发之性，善于和解少阳以恢复少阳转枢功能。本文梳理吴鞠通对少阳之理论阐述与临床运用，分析总结其辨治邪犯少阳之心法。

1.   吴鞠通对邪犯少阳的辨析

少阳为六经之一，人体少阳系统包括手足少阳经脉、体窍、胆腑和三焦腑及生理功能，少阳介于人体躯壳与内脏之间，为半表半里之处，有转输内外的枢纽作用。《伤寒论》主要论述了风寒之邪侵犯少阳病变，吴鞠通突破了传统“寒邪犯少阳”的单一病机认知，在《温病条辨》指出：“其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不离其法……宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。”^[1]108阐明了少阳病病因的多样性，在《温病条辨》中，温邪、痰饮之邪、疟邪、凉燥之邪、寒湿之邪等均可侵犯少阳，引起少阳系统病变，因病邪的致病特性不同而有不同表现：温邪侵袭少阳，少阳之壮火上炎，循经络而犯窍，可致“咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋”^[1]29-30的少阳火热证候；疟邪伏藏于半表半里，属于少阳病变范畴，表现为“如伤寒证，偏于寒重而热轻”^[1]108；痰饮之邪若居于胁下，少阳经气受阻，可表现为“胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状”^[1]137；凉燥、寒湿等阴邪侵犯少阳，致使少阳枢机不利，可见“头痛，身寒热，胸胁痛”^[1]54，若少阳之邪进一步内传至厥阴，还可形成疝瘕痛^[1]54、当脐痛^[1]147等症。无论邪气的性质如何，均有可能引发少阳系统的病变，其表现形式虽多样，但根源皆在于少阳失调。

2.   吴鞠通治疗邪犯少阳原则

吴鞠通言：“少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。”^[1]107吴鞠通认为在治疗过程中，应顺应少阳的升发之性，恢复其主枢功能，达到祛邪扶正的治疗目标。

2.1   顺应少阳升发之性

少阳为六经之一，《黄帝内经》中六经的含义多为十二经脉或三阴三阳，其中，三阴三阳反映了人体阳气的多少，《素问·阴阳类论篇》云：“一阳者，少阳也。”唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》注曰“阳气未大，故曰少阳”^[2]，说明了少阳在三阳中阳气是最少的，代表阳气初升的状态。人体少阳系统包括手足少阳经脉、体窍、胆腑和三焦腑及生理功能，《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆。”李东垣提出“胆气春升，则余脏从之”之论^[3]；胆附于肝，性主疏泄，主条达，内寄相火而具生发之气，少阳对应在人体也具有生发之功能，吴鞠通言：“少阳主开泄，生发之机最速。”^[1]86其认为少阳生理特性是主升，具有生发、生长、开泄之性，少阳在人身中主开阳气之先，具有输转一身之阳气功能。若火热邪气犯少阳，则少阳少火变成壮火，在《吴鞠通医案》风热上扰之头痛的诊疗中，吴鞠通多用辛凉或苦寒质轻药物透散少阳火热, 如金银花、连翘、薄荷、桑叶、菊花、白蒺藜、青葙子、苦丁茶等^[4]306-314，此类药物轻清上浮，可顺应少阳主升之生理特性，清透少阳火热。

2.2   恢复少阳转枢功能

三焦是分布于胸腹腔的一个大腑，是一身之气上下运动的通道，全身津液上下输布运行的通道，可游相火以输布全身，故人体水、火、气机的运行依赖三焦的输布和畅达。《素问·阴阳离合论》提出“少阳主枢”，少阳居于太阳、阳明之间，为半表半里之处，胆腑疏泄功能正常，三焦水、火、气机通畅，少阳枢机运转，可发挥转输内外的枢纽作用^[5]。吴鞠通对于少阳枢机不利病证，主以和解少阳法，却不限于小柴胡汤，而能另创新方，以恢复少阳枢机运转。吴鞠通言：“少阳为枢，最能开转三阳。”^[4]9少阳是沟通表里内外之枢，向外可至太阳，向内可至三阴，故吴鞠通视少阳为内陷之邪气外出之路径；吴鞠通云：“少阳，厥阴之腑也。”^[1]8由于少阳与厥阴相表里，且病在脏治其腑，其善于从少阳论治少阳、厥阴同病，习用柴胡领厥阴邪气从少阳外出太阳。

吴鞠通总结出少阳功能特点主要有两点：一是少阳主升，二是少阳主枢。在《温病条辨》及《吴鞠通医案》中，吴鞠通论述了除寒邪以外的其它病邪侵犯少阳的病证，出现的少阳病变主要表现为上述两种功能出现紊乱，或是本经发病，外邪直犯少阳；或是它经传变，传入少阳。对此，吴鞠通分别给出了针对性的临证思路和方药，现分别论述于下。

3.   吴鞠通对邪犯少阳的具体治法

3.1   少阳火热，助少阳升散以透火热

少阳可升发阳气，调畅气机，若少阳升腾太过则成壮火，如《温病条辨》上焦篇第18条大头瘟、蛤蟆瘟证，春夏季节，少阳之气自然上升，地气发泄，秽浊之温毒随之上升地面，少阴阴精不足之人，少阳不得阴精涵养，无以制约而升腾太过，再加吸收此秽浊毒气，遂成少阳火热上壅经脉、体窍，出现咽痛喉肿、耳前耳后肿、颊肿、面赤或耳聋。吴鞠通结合少阳特点对普济消毒饮进行变通，少阳之气升腾飞越太过而成邪火，故减去原方中柴胡、升麻，防止再助少阳邪火；仿凉膈散君用连翘、金银花清热解毒，配合薄荷、马勃、荆芥穗、僵蚕清泄少阳温毒，此类药物均为轻清透散之品，可顺少阳升散之性从上焦透散火热，无升阳竭阴之弊，有轻可去实之妙，其反对用苦寒直折火热，故去原方中黄芩、黄连，这充分体现了其轻清透散少阳的治疗思想^[6]。吴鞠通观察到少阴不足者和稚阴稚阳之小儿易患大头瘟，缘于少阳之气需阴精涵养，故吴鞠通认为在清透少阳的同时，仍需注重培补阴液，方中重用玄参以补肾水，且用鲜苇根汤煎诸药末，取滋阴生津之功。

又如《吴鞠通医案》中有数则少阳胆络头痛病案，少阳胆经循行于头侧，情志过极，郁而化火，肝火移于少阳胆，少阳壮火直犯头目，或外邪引动少阳胆络郁热，而致左偏头痛；左关旺或左脉浮弦而数，大于右脉一倍，提示少阳风火内动；头目中风火相煽，有目盲之渐^[4]306-314，吴鞠通避开苦寒直折之药，而巧妙地选用羚羊角、钩藤、丹皮等以清少阳胆热，选用青葙子、苦丁茶、蒺藜、菊花、桑叶、薄荷、连翘等轻清上浮之药，顺应少阳升发之性，以宣少阳络气、辛凉透散郁热^[7-8]。

3.2   饮停胁下，利肝胆而化痰饮

少阳主枢机，对三焦水道有通调作用，如《伤寒论》第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”^[9]136三焦失畅，津液输布不均，可通过小柴胡汤转少阳枢机以宣畅三焦水道。据此吴鞠通创制香附旋覆花汤，以治疗三焦痰饮证。该证为伏暑或湿温之人，素有少阳三焦之停饮，湿热引动停于胸胁之痰饮，发为胁痛，少阳失枢故寒热如疟状，吴鞠通参照叶桂旋覆花汤加味和《外台》茯苓饮，创制香附旋覆花汤^[10]。方中香附理肝胆之气，旋覆花降气化痰饮，二药相伍可疏利肝胆，和解少阳，和络止痛；紫苏子降肺气而化饮，所谓建金以平木；陈皮、半夏和胃消痰饮，茯苓、薏苡仁淡渗利湿。江尔逊明确提出此方病位在少阳三焦，有和解少阳之功^[11]。本方的特色是在化痰利饮的同时，并以香附、旋覆花疏利肝胆、和解少阳，使少阳枢机运转、气机通畅，以助通畅三焦水道。

3.3   疟犯少阳，转枢机以截疟

吴鞠通所论疟病包括温疟、肺疟、湿疟、少阳疟、心疟、劳疟、疟母、三阴疟等。《金匮要略·疟病脉证治第四》曰：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”^[12]说明疟病与少阳有关^[13]，对于少阳疟，既以小柴胡汤加减治疟，又创制新方。

3.3.1   小柴胡汤加减治疟

《温病条辨》中焦篇第84条：“少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加栝蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之。”^[1]108此为疟邪入少阳，疟邪病性为偏于寒重，病证如伤寒少阳证，吴鞠通从仲景小柴胡法治以和解，以柴胡从半表半里之间领邪外出，以黄芩清少阳内郁之热，以人参、大枣、甘草护正，半夏、生姜降胃和肝，蠲内饮，宣胃阳，以生姜大枣调和营卫。对于疟病发渴，《金匮要略·疟病脉证治第四》中提及小柴胡去半夏加栝楼汤，吴鞠通亦遵此方。对于“弦迟者多寒”的情况，张仲景并未列出具体方药，吴鞠通为此补充方药，在小柴胡汤的基础上，加入干姜、陈皮以温中，从而助中阳伸展，驱邪外出。

若温热疟邪从少阳内陷入太阴，出现下痢，如《温病条辨》中焦篇第96条：“疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之。”^[1]114此证病势由浅入深发展，吴鞠通从喻昌逆流挽舟法，以小柴胡汤为基础，借少阳转枢之机领邪外出，以柴胡由下而上，入深出浅，提邪外出，黄芩清邪热之气；病情久延时日，已有脾胃气衰，以人参、谷芽、山楂宣补胃阳、理气血之滞，以丹皮、当归、芍药滋阴养血护三阴，防止温热疟邪入营血分^[14]。

若疟邪久羁，伤及正气，渐渐侵犯肝胆，久扰则肝胆气机受困，枢机不利导致气机运行不畅，久则浊阴内停，痰凝血滞形成积块，结于少阳经、厥阴经所过地之胁下，吴鞠通选用《金匮要略》之鳖甲煎丸，该方虽以活血化瘀消癥为主^[15]，吴鞠通认为方中蕴含的小柴胡汤、桂枝汤仍然具有臣使之作用，小柴胡汤可转枢少阳气机，合桂枝汤引邪外出，使久羁于胁下之邪气从少阳外达太阳而出。

由上可知，无论是疟邪初犯少阳，还是深入三阴，甚至久病形成癥积，只要病变涉及少阳枢机运转不畅，吴鞠通则视少阳为病邪外出之路径。其灵活地运用小柴胡汤加减，以转枢少阳，通畅表里气机，引导在里之病邪从少阳外出，从而实现祛邪目的。

3.3.2   青蒿鳖甲汤治疟

此外，吴鞠通还创立青蒿鳖甲汤治温热疟邪伤阴证，即中焦篇第83条：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。”^[1]107-108此条为暑湿疟邪侵犯少阳，虽与寒邪不同，但均病在少阳而影响少阳生理，故不离和解少阳之法，吴鞠通用小柴胡法而变通其药味。小柴胡汤以柴胡领邪，青蒿鳖甲汤证病因责之于暑湿疟邪，故以青蒿代柴胡，青蒿芳香逐秽透络，从少阳领邪外出。寒邪伤阳，小柴胡汤中人参、甘草、生姜以护阳；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，且能入阴络搜邪。小柴胡汤证中胁痛、干呕为饮邪所致，故以生姜、半夏通阳降阴而化饮邪；本证有邪热伤阴病机，则用知母、天花粉以清热止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。青蒿鳖甲汤是吴鞠通总结叶天士经验而来，该方宗小柴胡汤之法而变其方药，总因邪之偏寒偏热不同，为和解少阳之变法。

此外，下焦篇第十二条：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之。”^[1]123此病机为温邪深伏阴分而不能出表^[16]，该方由“中焦篇”青蒿鳖甲汤中天花粉易细生地、去桑叶而成，吴鞠通谓此方由先入后出之妙，在滋阴凉血的同时，鳖甲领青蒿深入阴分，再由青蒿芳香透络，领深伏于阴分之余邪由少阳外出，可见少阳转枢作用在领邪外出方面起着重要作用。

3.4   阴邪外犯，转少阳且通厥阴

吴鞠通言柴胡：“湿、燥、寒三者阴邪，用处最多。”^[17]吴鞠通观察到凉燥、寒、湿三种阴邪常侵犯少阳、厥阴两经，出现表里俱病，导致少阳枢机不利，其常运用小柴胡汤或柴胡转少阳枢机以协治厥阴。如《温病条辨》补秋燥胜气论第4条为桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤证，秋季凉燥当令，凉燥犯表则头痛、身热，转入少阳则寒热往来、胸胁痛，寒燥之邪入足厥阴肝经导致疝瘕痛，吴鞠通以苦温之吴茱萸、川楝子、小茴香、木香行气定痛，加上白芍、炙甘草酸甘养阴，以祛寒燥之邪，在治厥阴同时以小柴胡汤达少阳之气，再以桂枝汤引邪气外出太阳^[18-19]。又如《温病条辨》下焦篇第52条椒桂汤证，为寒湿邪气结聚于少阳和厥阴两经成疝，有当脐痛或胁下痛；少阳枢机不利则脉弦反数、寒热往来；病机为外郁内结，表里俱急，治以两解表里，柴胡疏透少阳经气，领肝经寒湿之邪转枢少阳外出；桂枝协助柴胡领邪出表；再以川椒、吴茱萸、青皮、广陈皮等直入肝经之里，以散寒祛湿、理气止痛^[20]。以上两方证均为表里俱病、里证为主，吴鞠通在温通厥阴同时，始终以柴胡或小柴胡汤恢复少阳枢机，枢机运转则邪有外出之径。

4.   邪犯少阳治疗禁忌

《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”^[9]182-183此条为太阳与少阳并病误用发汗后木火愈炽而致谵语。温邪具有易伤阴液的致病特点，吴鞠通治疗温病时也十分谨慎使用柴胡等升药或小柴胡汤，其评价柴胡：“按柴胡之妙，其芳香之气，从土中上透云霄，凡外感陷症，非此不可。湿、燥、寒三者阴邪，用处最多；风、火、暑三者阳邪，即断不可用。”^[17]在《温病条辨》下焦篇第3条，吴鞠通指出“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死”^[1]119，温病入少阴，阴精不足以上承而耳聋，若误用小柴胡汤直升少阳，则扰动相火，形成阳亢阴竭、下竭上厥之危症。又如热入营血之斑疹只喜轻宣凉解，禁用柴胡、升麻辛温之品直升少阳，否则热血上循清道而衄。此外，吴鞠通指出小柴胡汤作用于半表半里，应用虽广，但不得滥用，否则有引邪深入之弊；如肺疟为疟之至浅者，病位在表，离半表半里之界尚远，最忌用小柴胡汤引邪深入，故吴鞠通以杏仁汤轻宣肺气。

5.   总结

综上所述，吴鞠通治疗邪犯少阳有以下特点：其顾护少阳主升和主枢机的生理特点，对于少阳火热证，其用药轻灵透散为主，顺应少阳升发之性以清透郁热；对于少阳枢机不利病证，其始终不离和解少阳，如其创制香附旋覆花汤治少阳痰饮证，在化痰利饮同时和解少阳；对于少阳疟，其不仅活用小柴胡汤，使表者不争，里者内安；还宗古法而变其方，针对温邪侵入少阳而伤及阴液之证，创制青蒿鳖甲汤以滋阴透邪；对于阴邪侵入少阳、厥阴，其转少阳枢机且温通厥阴。此外，吴鞠通强调温病应慎用柴胡或小柴胡汤，防止直升少阳形成阴竭阳亢证。

历代医家对于少阳证治均有认识，张仲景以小柴胡汤治疗寒邪犯少阳证，吴鞠通补充了温邪、痰饮之邪、疟邪、凉燥之邪、寒湿之邪等不同病邪侵犯少阳产生的病理变化及治疗要点，并结合少阳特点创制治法与方药，这些治法与方药不仅可以运用于外感热病，在内伤杂病中也有广泛应用，为临证诊治少阳病提供新的思路与方法。